Inscription Chanbara 2024

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Inscription Chanbara 2024 - 2025

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Date de naissance *

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Représentant légal si l'élève est mineur

Adresse (numéro et rue) *

Code postal et Ville *

Téléphone 1 (Portable) Qui ?

Téléphone 2 (Qui ?)

Courriel *

Médecin traitant (Nom et ville) *

Personne à prévenir si besoin (Nom + téléphone) *

Tarifs Club MOKUSO et conditions de règlement

Coût annuel pour une personne (165€ = Licence FFJDA 41€ + 124 € dont 15 € adhésion club)

Une deuxième (ou troisième) inscription de la même famille : 100€/p (dont Licence FFJDA 41€)

Merci de compléter les informations ci-dessous et de notifier :

- si vous êtes éligible au PASS'SPORT

- si vous souhaitez une facture pour un remboursement CE

- si vous souhaitez régler avec des chèques vacances ANCV.

Je règle la somme de (chèque à l'ordre de MOKUSO à remettre en septembre obligatoirement) *

165€ s'il s'agit de la première personne

100€ s'il s'agit de la deuxième ou troisième personne d'une même famille

115€ car je suis éligible au PASS SPORT (courrier à remettre obligatoirement courant sept)

115€ car je suis intéressé(e) uniquement par les cours de préparation physique et remise en forme (mardi et jeudi de 12h à 13h)

Other:

Je souhaite recevoir une facture pour un remboursement du Comité d'entreprise

Je règle avec des chèques ANCV

Certificat médical et/ou questionnaire médical à compléter et remettre au Club

Le certificat médical est valable 3 ans sous réserve d'attester à chaque rentrée, pour le pratiquant (adulte ou mineur) le questionnaire ci-dessous (2 formulaires différents pour majeurs et mineurs) que vous pourrez télécharger :

* https://dev.licences-ffjudo.com/FFJDA_licences/Documents/QUESTIONNAIRE_MEDICAL_MAJEURS.pdf

* https://dev.licences-ffjudo.com/FFJDA_licences/Documents/QUESTIONNAIRE_SANTE_MINEURS.pdf

Merci de confirmer votre situation médicale avec la liste déroulante ci-dessous : *

Acceptation des droits de fonctionnement (interne et externe au Club)

J'autorise le Club MOKUSO à conserver mes données personnelles au delà de 3 ans

J'autorise le Club MOKUSO à utiliser des photos et/ou vidéos avec mon image sur tous les supports de communication

Je souhaite acquérir un passeport (10€) qui me permettra de me présenter dans tout autre club et compétition

J'atteste avoir lu le règlement intérieur affiché dans le dojo

oui

non

Vous trouverez ci-dessous le visuel du Club à apposer sur le kimono. Il est possible soit de le faire imprimer sur le kimono (à la charge du pratiquant). Le Club peut vendre des formats 'écussons' à coudre sur le kimono.

Nous vous remercions pour votre inscription.

Démarrage des cours à partir du lundi 9 septembre 2024.

Dojo et Salle omnisport - Rue Ronsard - 17700 Surgères

Cours de Chanbara :

- Samedi 10h à 12h

- Lundi 19h30 à 21h30

- Vendredi 17h à 18h (enfants débutants)

Cours de remise en forme et préparation physique :

- Mardi et jeudi 12h à 13h

Dojo d’Aigrefeuille - Rue Saint Christophe - 17290 Aigrefeuille

Cours de Chanbara :

- Samedi 16h30 à 18h

Dojo de Marsilly - Rue Gaston Aujard - 17137 Marsilly :

Cours de Chanbara :

- Jeudi 17h30 à 19h

Pour toute question, n'hésitez pas à contacter le 06.61.95.70.05

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